GROUPE FRANCOPHONE
DE REHABILITATION AMELIOREE APRES CHIRURGIE

Safety Aspects of Postanesthesia Care Unit Discharge without Motor Function Assessment after Spinal Anesthesia: A Randomized, Multicenter, Semiblinded, Noninferiority, Controlled Trial. Aasvang EK, Jørgensen CC, Laursen MB, Madsen J, Solgaard S, Krøigaard M, Kjærsgaard-Andersen P, Mandøe H, Hansen TB, Nielsen JU, Krarup N, Skøtt AE, Kehlet H. Anesthesiology 2017;126:1043-52.

Introduction : La possibilité de laisser sortir le patient de salle de réveil (SSPI) sans levée du bloc moteur après rachianesthésie permettrait de réduire considérablement la durée de séjour en SSPI, d'optimiser la réadaptation précoce et de gagner en efficience mais les données restent insuffisantes pour pouvoir établir des recommandations cliniques.

Méthodes : Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé multicentrique de non infériorité en simple aveugle,  étudiant la sortie de SSPI avec ou sans évaluation de la fonction motrice des membres inférieurs après PTH ou PTG sous rachianesthésie a été mené. L’objectif principal était le taux de réussite de la prise en charge façon réhabilitation améliorée (définie par durée du séjour inférieure ou égale à 4 jours et absence de réadmission dans les 30 jours). La non infériorité était acquise si le taux de succès de la procédure réhabilitation améliorée n’était pas inférieur sans évaluation du bloc moteur versus avec évaluation du bloc moteur (avec OR=0,68).

Résultats : 1 359 patients (98,8% de suivi) ont été inclus (dont 93% de classe ASA 1 à 2).
L’objectif principal a été atteint dans 92,2% (groupe sans évaluation de la fonction motrice) et 92,0%, (groupe avec évaluation de la fonction motrice) : non infériorité avec OR 0,97 (IC à 95%, 0,70 à 1,35). Les événements indésirables (EI) pendant les 24 premières heures ont été de 7,4% (groupe sans évaluation de la fonction motrice) contre 5,8% (groupe avec évaluation de la fonction motrice) (OR, 0,77; IC 95%, 0,5 à 1,19, P = 0,24).

Conclusions des auteurs : la sortie de salle de réveil (SSPI) sans évaluation de la levée du bloc moteur après rachianesthésie pour PTH ou PTG apparait être non inférieure à une sortie avec évaluation pour atteindre avec succès l’objectif d’une prise en charge façon réhabilitation rapide (définie par une durée du séjour inférieure ou égale à 4 jours et pas de réadmission dans les 30 jours). Cependant, la tendance (non significative) d’une augmentation des EI au cours des 24 premières heures, impose de poursuivre les études sur le sujet.

Commentaires

Ce que l’on savait avant l’étude: la levée tardive du bloc moteur après rachianesthésie entraîne des retards de sortie de SSPI. La pertinence de la sortie de SSPI sans évaluation du bloc moteur n'a pas été évaluée.
Ce qu’apporte cette étude : cette étude est très intéressante au sens où elle pose le problème de la remise en cause du dogme de l’obligation de levée du bloc moteur après rachianesthésie pour autoriser la sortie de SSPI (sur la base du score d'Aldrette). Finalement, au regard des résultats cette démarche semblerait possible sans qu’il n’y ait plus d’EI (p=ns) et bénéfique (durée de séjour en SSPI divisée par 3).

Par contre, la DMS comme objectif principal fixée à 4 jours, est un critère surprenant, mais les auteurs ont expliqué leur choix. Les critères d'une DMS supérieure à 4 jours ou d'une réadmission avec une nuit de séjour à l'hôpital comme indicateurs d'un échec de la RAC ont été retenus dans une étude précédente de la fondation Lundbeck dirigée par Kehlet (Jørgensen CC et al., BMJ Open. 2016). Ce choix était basé sur la DMS médiane de 3 jours après PTH ou PTG observée depuis 2010 au Danemark.