Chirurgie pancréatique
Protocole générique de réhabilitation améliorée après chirurgie pancréatique
Les éléments du protocole générique doivent être adaptés à chaque situation pratique, appliqués dans chaque centre après consensus au sein de l’équipe de soins en chirurgie réglée. La liste des éléments à mettre en œuvre n’est ni limitative ni figée. Les détails techniques (molécules, dosages, etc) sont laissés à la discrétion de chaque équipe de soins. Le Conseil d’administration de GRACE est néanmoins disposé à fournir plus de détails sur les protocoles utilisés par les équipes expertes au sein de GRACE.
Le protocole ci-après est issu des recommandations internationales (Lassen K et al. World J Surg 2013 ; 37:240–58) et des publications factuelles récentes (liste disponible sur le site www.grace-asso.fr ou sur demande à grace.francophone@overcome.fr.
PERIODE PRE-OPERATOIRE
- 1 Information du patient
Cette information concerne le déroulement de l’hospitalisation et les avantages du protocole de réhabilitation améliorée ainsi que la préparation du mode de sortie du centre de soins
- 2 Drainage biliaire préopératoire
Il est indiqué que si la bilirubine totale est supérieure à 250 μmol/l, en cas d’angiocholite ou si un traitement néoadjuvant est envisagé.
- 3 Arrêt du tabac et de l’alcool
Il est fortement conseillé selon les recommandations de Sociétés Savantes (idéalement un mois avant l’intervention)
- 4 Nutrition et immunonutrition préopératoire
Des compléments alimentaires sont recommandés chez les patients dénutris et une immunonutrition est indiquée chez tous les patients.
- 5 Préparation colique
Une préparation colique n’est pas nécessaire avant chirurgie pancréatique
- 6 Jeun préopératoire et apport de liquide sucré
Selon les recommandations de Sociétés savantes le jeune préopératoire ne doit pas dépasser 6H pour les solides et 2H pour les liquides clairs. L’apport de liquides sucrés clairs la veille et 2H avant l’intervention est recommandé
- 7 Prémédication
Une prémédication systématique utilisant des anxiolytiques à longue durée d’action n’est pas recommandée
- 8 Thromboprophylaxie et antibioprophylaxie
Selon les recommandations des Sociétés savantes
PERIODE PEROPERATOIRE
PERIODE POSTOPERATOIRE
- 9 Analgésie péridurale
Une analgésie péridurale thoracique est recommandée
- 10 Autres techniques d’analgésie
Le recours aux méthodes alternatives d’analgésie doit être envisagé de manière multimodale privilégiant les agents non-morphiniques : à la lidocaïne par voie intra-veineuse, aux cathéters pariétaux multiperforés, à la PCA, ou aux TAP est laissé à la discrétion de chaque équipe
- 11 Prévention des nausées et vomissements postopératoires
Un protocole écrit de prévention de NVPO selon le score d’Apfel est recommandé
- 12 Prévention de l’hypothermie
Cette mesure est recommandée de manière systématique.
- 13 Remplissage vasculaire peropératoire
Un remplissage adapté à chaque cas ayant pour but d’éviter aussi l’hypervolémie que l’hypovolémie est recommandé avec un monitoring cardiaque.
- 14 Sonde gastrique
La pose d’une sonde gastrique systématique n’est pas recommandée
- 15 Drainage abdominal
S’il est mis le drainage abdominal doit être arrêté dans les 72H après dosage des amylases et/ou lipases dans le liquide de drainage
- 16 Analogues de la somatostatine
Le recours systématique à ces molécules au titre de prévention des fistules pancréatiques n’est pas recommandé. Dans certains cas (parenchyme pancréatique mou, canal de wirsung fin) ces molécules peuvent être utilisées
- 17 Drainage vésical
En cas de durée prévisible du drainage dépassant 4j, il est recommandé de préférer le drainage trans-vésical sus-pubien. En cas de drainage trans-urétral, il est recommandé de retirer la sonde à J1-2.
- 18 Prévention du retard à la vidange gastrique
Il n’y a pas de mesure préventive dont l’efficacité a été prouvée avec un bon niveau de preuves
- 19 Réalimentation précoce
Une réalimentation orale précoce est recommandée. Les patients doivent être informée sur l’importance de cette réalimentation et, le cas échéant la nécessité de l’appréhender de manière progressive. Le recours à une alimentation entérale par sonde doit être discuté au cas par cas et le recours à la nutrition parentérale ne doit pas être systématique.
- 20 Mobilisation précoce
Elle doit être débutée dès le lendemain de l’intervention. Un protocole de mobilisation avec des objectifs quotidiens doit établi avec la collaboration du patient.