2018, l’année de la fusion,

Au développement à marche forcée de l’ambulatoire souhaité et probablement souhaitable des tutelles est apparue, en parallèle, la récupération améliorée après chirurgie (RAAC). Les nombreux points communs existant entre ces 2 approches font qu’il y a parfois confusion parfois amalgame voire parfois mauvaise compréhension qui sont source de questionnements. Une mise au point nous paraît utile, d’autant qu’intuitivement nous ressentons tous ces évolutions comme inéluctables.

Pour mieux comprendre comment peuvent s’articuler ces 2 principes, un peu d’histoire est nécessaire. L’histoire de l’ambulatoire moderne commence dans les années 60. Ce sont les Etats Unis qui en ont été les précurseurs avec des programmes officiels dès le début de cette décennie et des incitations financières en direction des médecins dès les années 80. Ils ont rapidement été rejoints par la grande Bretagne et enfin le Canada. Les raisons de ce développement étaient doubles, d’abord répondre à un manque de lits d’hospitalisation mais surtout une volonté de réduire les coûts hospitaliers. Ce n’est qu’ensuite que l’on a pu montrer que cette approche pouvait se faire sans majoration du risque et même plutôt avec une diminution.

En Europe, en dehors de la grande Bretagne, le développement a été beaucoup plus lent. En France, cette pratique était même interdite dans les années 70-80 et il faut attendre 2014 pour voir apparaitre des «incitations financières », et encore uniquement pour les établissements, sous la forme d’une suppression, malheureusement partielle, des bornes basses. C’est maintenant la norme en France, mais que de temps perdu ! L’histoire de la RRAAC est très différente, elle commence dans le nord de l’Europe au Danemark, dans le milieu des années 90. Une équipe publie dans le Lancet une première série de 9 patients opérés d’une colectomie sous coelioscopie qui sont sortis pour 8 d’entre eux entre le 2 et le 3ème jour postopératoire grâce à une prise en charge associant analgésie péridurale thoracique, mobilisation et réalimentation précoce (1). Le concept de réhabilitation précoce était né, mais il a fallu encore 15 à 20 ans pour le voir se généraliser et s’étendre vers d’autres types de chirurgies. Il faut noter que c’est réellement la volonté d’améliorer la qualité des soins qui est à l’origine du concept. La diminution des durées de séjour n’est finalement qu’une des conséquences de cette démarche.

Ces 2 approches ont évolué en parallèle. L’ambulatoire revendiquant une approche organisationnelle centrée sur le patient avec pour finalité de faire en sorte : « d’optimiser le séjour du patient au strict temps utile et nécessaire dans la structure » (2). En ce qui concerne la RRAC, c’est plutôt une approche d’optimisation des pratiques médicales pour permettre au patient de récupérer plus vite qui est mise en avant. Pour ce faire : « Tous les moyens et toutes les mesures facilitant ou freinant l’obtention de cet objectif sont colligés à partir d’une analyse de la littérature et sont regroupés au sein d’un programme (ou chemin clinique) qui est conçu en fonction d’une procédure chirurgicale » (3).

Dans les 2 cas l’objectif est de placer le patient au centre de la procédure et dans les 2 cas l’implication de l’ensemble des intervenants médicaux, paramédicaux et administratifs est indispensable. De fait, la jonction entre les 2 était inévitable. Etonnamment, elle ne s’est faite que très récemment en France, depuis environ 3-4 ans, à partir du moment où des équipes ont commencé à réaliser des chirurgies lourdes en ambulatoire comme des arthroplasties ou des colectomies. A partir de là, la distinction entre les 2 approches est devenue de moins en moins pertinente. Mieux, elles ont bénéficié l’une de l’autre. La réflexion organisationnelle de l’ambulatoire sur les circuits patients (planification des rdv, les appels, la marche en avant, le patient debout ..) a été facilement récupérée pour la RRAC. Cette dernière, par l’amélioration des pratiques anesthésiques (prise en charge de la douleur, des NVPO, épargne morphinique …) et chirurgicales (absence de drain, de garrot, infiltrations…) a été un apport pour l’ambulatoire.

Par ailleurs, une autre cause d’ambiguïté est imposée par l’article D 6124-301 du code de la Santé Publique n’autorisant la dispensation des prestations en ambulatoire que « sur une durée journalière d’ouverture inférieure ou égale à 12 heures ». Cette frontière administrative n’a pourtant aucun sens sur le plan médical et organisationnel. Un patient opéré d’une prothèse de hanche peut rentrer le matin à 7h00 et sortir le soir même à 20 heures. Comme un patient opéré en urgence à 20h pourra sortir le lendemain matin à 8 heures. Ce dernier aura passé 12h dans la structure et ne sera pas considéré comme « ambulatoire » alors même qu’il a pu intégrer un circuit optimisé. Par ailleurs, il est réducteur de considérer que, parce qu’un patient reste moins de 12h, il serait dans un processus ambulatoire et qu’au-delà il rentrerait dans une approche de type RRAAC (4). Autrement dit, prenons l’exemple d’un patient opéré d’une prothèse de genou. Pour que ce patient puisse sortir à J0 l’optimisation des pratiques médicales, comme une éducation thérapeutique, est un complément indispensable à l’organisation du parcours. De même si ce patient doit sortir à J1 ou J2, la réflexion sur sa prise en charge sera très proche voir identique à une sortie à J0. Seul le circuit d’hospitalisation peut éventuellement différer. Finalement ce qui est important ce n’est pas tant que le patient sorte le jour même ou pas, mais bien qu’il reste le temps strictement utile et nécessaire à sa prise en charge. Une durée moyenne de séjour (DMS) d’une chirurgie de cataracte qui serait de 8h est certes de l’ambulatoire mais ce n’est pas forcément optimisé. A l’opposé pour des arthroplasties de genou une DMS de 24-48 heures n’est pas de l’ambulatoire mais ce résultat aura immanquablement nécessité une optimisation des pratiques médicales ainsi que des circuits d’hospitalisation.

Qui plus est, les équipes qui peuvent être effrayées à l’idée de passer brutalement à l’ambulatoire vont pouvoir, avec une optimisation progressive de l’hospitalisation, aller vers des sorties de plus en plus précoces. D’ailleurs le législateur l’a bien compris, dans un arrêté concernant le DPC il écrit : « la réhabilitation améliorée en chirurgie : une nouvelle approche dans l’organisation des soins chirurgicaux de nature à accélérer le virage ambulatoire » (5).

Il est temps de repenser complètement nos modes d’hospitalisation et de sortir de la dichotomie « ambulatoire-hospitalisation » pour aller vers la notion de chemins cliniques et de parcours de soins. Chaque patient entre dans un circuit, ultra court, court, long selon son intervention mais également ses éventuelles comorbidités. Ces différents circuits vont de 2 heures pour une cataracte ou une endoscopie, 3-4 heures pour une arthroscopie de genou ou une hernie inguinale, 7-8 heures pour un ligament croisé ou une cholécystectomie, à 10h-72h pour une colectomie coelio ou une arthroplastie. Cette réflexion peut s’étendre à des chirurgies beaucoup plus lourdes : récemment une équipe a présenté une approche RRAAC après transplantation hépatique permettant de réduire par 2 le temps de présence en réanimation (6). On voit bien que dans cette vision la barrière des 12 heures n’a plus de sens.

En conclusion, il est temps de fusionner ces 2 concepts pour aller vers une optimisation de l’ensemble des parcours de soins dans une approche organisationnelle et d’adaptation des pratiques médicales. Il faut rappeler également que c’est aux équipes elles-mêmes de mener la réflexion en tenant compte, bien sûr des données scientifiques et des différentes recommandations, mais également, et c’est fondamental, de leur environnement. C’est un nouveau paradigme, l’hospitalisation 2.0, qui va se mettre en place en 2018 !

Références

1) Bardram L, Funch-Jensen P, Jensen P,Crawford M, Kehlet H. Recovery after la paroscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrtion amd mobilization. Lancet 1995;345:763-4.
2) Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire. RFE SFAR. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:67-72.
3) Réhabilitation rapide après une chirurgie colorectale programmée. RFE SFAR. Ann Fr Anesth Reanim 2014;33:370-84.
4) Chirurgie Ambulatoire (CA) et Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) : Vrai débat ou faux débat.  http://www.chirurgie-ambulatoire.org/editos-afca.html
5) arrêté du 8 décembre 2015 fixant la liste des orientations nationales du développement professionnel continu des professionnels de santé pour les années 2016 à 2018, Article 2, Annexe 2, 5.le travail en équipe, orientation 11
6) Brustia R, Monsel A, Conti F, Savier E, Bernard D, Langeron O, Scatton O. Récupération rapide en transplantation hépatique (FAST-TRANS) : Etude prospective pilote de faisabilité. Communicatios orales Symp0 GRACE 2017.

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