Gastrectomie

Les éléments du protocole générique doivent être adaptés à chaque situation pratique, appliqués dans chaque centre après consensus au sein de l’équipe de soins en chirurgie réglée. Ce protocole générique est recommandé pour les gastrectomies partielles ou totales pour cancer. La liste des éléments à mettre en œuvre n’est ni limitative ni figée. Les détails techniques (molécules, dosages, etc) sont laissés à la discrétion de chaque équipe de soins. Le Conseil d’administration de GRACE est néanmoins disposé à fournir plus de détails sur les protocoles utilisés par les équipes expertes au sein de GRACE.

Le protocole ci-après est issu des recommandations internationales (Mortensen K et al. Br J Surg 2014 doi : 10.1002/bjs.9582)) et des publications factuelles récentes (liste disponible sur le site www.grace-asso.fr ou sur demande à grace.francophone@overcome.fr.

PERIODE PRE-OPERATOIRE

• 1 Information du patient
  Cette information concerne le déroulement de l’hospitalisation et les avantages du protocole de réhabilitation améliorée ainsi que la préparation du mode de sortie du centre de soins

• 2 Arrêt du tabac et de l’alcool
  Il est fortement conseillé selon les recommandations de Sociétés Savantes (idéalement un mois avant l’intervention)

• 3 Nutrition et immunonutrition préopératoire
  Une immunonutrition est indiquée chez les patients dénutris.

• 4 Jeun préopératoire et apport de liquide sucré
  Selon les recommandations de Sociétés savantes le jeune préopératoire ne doit pas dépasser 6H pour les solides et 2H pour les liquides clairs. L’apport de liquides sucrés clairs la veille et 2H avant l’intervention est recommandé. Les patients obèses et ayant un diabète déséquilibré sont une contre-indication relative à l’apport de solutions sucrées.

• 5 Prémédication
  Une prémédication systématique utilisant des anxiolytiques à longue durée d’action n’est pas recommandée

• 6 Thromboprophylaxie et antibioprophylaxie
  Selon les recommandations des Sociétés savantes

PERIODE PEROPERATOIRE

• 7 Analgésie péridurale
  Une analgésie péridurale n’est pas recommandée de manière systématique

• 8 Autres techniques d’analgésie
  Le recours aux méthodes alternatives d’analgésie doit être envisagé de manière multimodale privilégiant les agents non-morphiniques : à la lidocaïne par voie intra-veineuse, aux cathéters pariétaux multiperforés, à la PCA, ou aux TAP est laissé à la discrétion de chaque équipe

• 9 Corticoïdes
  L’administration d’une dose unique de corticoïdes est recommandée

• 10 Prévention des nausées et vomissements postopératoires
  Un protocole écrit de prévention de NVPO selon le score d’Apfel est recommandé

• 11 Prévention de l’hypothermie
  Cette mesure est recommandée de manière systématique.

• 12 Voie d’abord
  La voie d’abord laparoscopique est privilégiée en cas de gastrectomie distale. La laparoscopie pour gastectomie totale est réservé aux centres ayant une importante expertise laproscopique dans ce domaine. En cas de laparotomie le choix du type d’incision est laissé à la discrétion de l’opérateur

• 13 Remplissage vasculaire peropératoire
  Un remplissage adapté à chaque cas ayant pour but d’éviter aussi l’hypervolémie que l’hypovolémie est recommandé avec un monitoring cardiaque.

• 14 Sonde gastrique
  La pose d’une sonde gastrique n’est pas recommandée

PERIODE POSTOPERATOIRE

• 15 Drainage abdominal
  Le drainage abdominal n’est pas recommandé de manière systématique

• 16 Drainage vésical
  Si un drainage vésical a été posé, il est recommandé de retirer la sonde à J1 même en cas d’analgésie péridurale.

• 17 Oxygénothérapie et ventilation non-invasive
  Lunettes nasales systématiques de manière à obtenir une spO2 supérieure à 96%
  VNI systématique pendant les deux premières 48H

• 18 Réalimentation précoce
  Une réalimentation orale précoce est recommandée. Les patients doivent être informée sur l’importance de cette réalimentation. La tolérance de cette réalimentation, pescrite selon un protocole partagé, doit être évaluée quotidiennement. Une réalimentation liquide est recommandé dès le premier jour postopératoire même en cas de gastrectomie totale. Les patients dénutris ou ne pouvant pas avoir 60% de leurs besoins quotidiens (les 6 premiers jours postopératoires) doivent bénéficier d’une supplémentation nutritionnelle.

• 19 Mobilisation précoce
  Elle doit être débutée dès le soir de l’intervention et prolongée le lendemain de l’intervention. Un protocole de mobilisation avec des objectifs quotidiens doit établi avec la collaboration du patient.